日前，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（下稱《通知》），列出了14項今年要研究頒布的文件，以及多達(dá)56項的工作任務(wù)，全面設(shè)計了“醫(yī)改”今年要完成的目標(biāo)。
該《通知》從產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥械臨床監(jiān)管、一致性評價，流通領(lǐng)域的兩票制到醫(yī)療服務(wù)體系的分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體以及最終的醫(yī)療支付等均有涉及，并劃定了時間表和路線圖。新一輪全國“醫(yī)改”進(jìn)入第三個年頭，除了綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之外，醫(yī)改定策部門要求把范圍再擴(kuò)大，鼓勵“其他地區(qū)進(jìn)行積極嘗試”。
“醫(yī)改”是個系統(tǒng)性工程，《通知》中的任何一個點(diǎn)都可以獨(dú)立成篇討論。但從產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)系來說，“三醫(yī)聯(lián)動”首先就是醫(yī)療和醫(yī)藥的聯(lián)動，本輪綜合醫(yī)改也是以“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”為重要抓手在推進(jìn)。
而“兩票制”正是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的直接落地方式，于此，分析兩票制在全國落實情況，不失為解讀“醫(yī)改”的獨(dú)特視角。
兩票制是什么、為什么？
在與業(yè)內(nèi)人士交流的過程中，動脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，藥品生產(chǎn)流通使用各個環(huán)節(jié)對兩票制的看法不盡相同。比如藥企認(rèn)為“兩票制對財務(wù)處理能力提出了要求，要轉(zhuǎn)變營銷策略，加速對終端的覆蓋”，流通企業(yè)認(rèn)為“實施之后看起來過程更簡單了，但是原有的業(yè)務(wù)體系沒有變，只能在監(jiān)管層面做到盡量合規(guī)”，院方則表示“藥品收入本來就不是醫(yī)院的利潤來源，如果行政要求，可以把藥品從醫(yī)院剝離出去”。
以上也可以看出，不同角色對于“兩票制”的看法不一，而且往往是從自身利益出發(fā)在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什么，再就是如何應(yīng)對。所以系統(tǒng)看“兩票制”的目的是什么，還應(yīng)該看監(jiān)管層的“頂層設(shè)計”。
去年12月26日頒布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》對于兩票制的目的是這樣表述的“（兩票制）是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民健康的必然要求。”
逐條來看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是“降低虛高藥價”，意即此前的流通體系推高了藥價。這個目標(biāo)成立的基礎(chǔ)是原有的流通體系推高了藥價，但實際情況遠(yuǎn)比這復(fù)雜。
從深層次的角度看，藥價虛高既有制度設(shè)計上的缺陷，也有行業(yè)和制度上的原因，并且后兩者的作用更明顯。此前動脈網(wǎng)在《從醫(yī)藥代表轉(zhuǎn)型，看一顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫(yī)療體系內(nèi)，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到最終消費(fèi)者手上，要經(jīng)過經(jīng)銷商、代理商，并通過集中招標(biāo)，最終由醫(yī)生的處方體現(xiàn)為藥物的消費(fèi)，涉及的環(huán)節(jié)多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。
就這幾個點(diǎn)來說，每類角色都有足夠的理由對“兩票制”做出不同的解讀。比如藥企認(rèn)為其產(chǎn)品并非市場上的獨(dú)家，要實現(xiàn)對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業(yè)公司則認(rèn)為其掌握了醫(yī)療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生則認(rèn)為，其常規(guī)收入不符合勞動付出，額外利益是一種補(bǔ)償機(jī)制。
一張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游對藥品額外利益的分配機(jī)制，從藥企開始，配送商、招標(biāo)部門、院方、醫(yī)生、統(tǒng)方部門、醫(yī)藥代表、過票公司等都均參與其中。
數(shù)據(jù)來源于網(wǎng)絡(luò)
那么這里就有必要探討這種利益分配機(jī)制形成的原因。首先，藥企和商業(yè)公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭卻是在醫(yī)生、醫(yī)藥代表和過票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從藥品這一特殊商品的消費(fèi)流程上說，不向一般消費(fèi)品由使用者決定，消費(fèi)的決策權(quán)在于醫(yī)生手上，所以醫(yī)生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。
此前甚囂塵上的“醫(yī)藥代表案”把矛盾的焦點(diǎn)著力在醫(yī)藥代表身上，認(rèn)為其是推高藥價主要推手。但是，別忘了醫(yī)藥代表們是在為誰工作，可以說是國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)不正常的競爭導(dǎo)致了這種非常規(guī)手段提高銷量的方法。
這里更深層次的原因是國內(nèi)藥企在產(chǎn)品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內(nèi)藥企占絕大多數(shù)，至少也是始作俑者），在國內(nèi)藥企技術(shù)上和產(chǎn)品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。
兩票制是什么，就是在公立醫(yī)院藥品采購中實行“兩票”——從藥企到流通企業(yè)一票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)一票，最直白的解讀方式是，藥品流通過程要做到“賬面合規(guī)”。
但是僅做到賬面合規(guī)就足夠了嗎，可能要打一個問號。業(yè)內(nèi)“心照不宣”的是即便減少流通的環(huán)節(jié)避免了開票行為，但是在原有的流通結(jié)構(gòu)之下，利益結(jié)構(gòu)并不會有太大的改變。
最沒有意外的是，關(guān)聯(lián)方已經(jīng)找到了對策，比如藥企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。
甚至有評論認(rèn)為，在新的監(jiān)管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監(jiān)管需求，最終的指向只能是把為了合規(guī)多出來的成本轉(zhuǎn)嫁到最終消費(fèi)者身上，一句話就是，“兩票制”最大的障礙是破除原有的利益結(jié)構(gòu)。
各地兩票制落地情況如何
中醫(yī)里對“沉疴”有幾種治療方案，或猛藥祛病灶，或溫方緩緩療疾。對于藥品流通環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行清理整治也一樣，有慢方也有猛藥。
《通知》對兩票制在全國推行的時間安排是，2017年年底前，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和前四批200個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)實行“兩票制”。
而據(jù)動脈網(wǎng)統(tǒng)計，截至5月中旬，全國已有16個?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）確定執(zhí)行兩票制，4個省表示將在今年剩下時間內(nèi)執(zhí)行兩票制，另有12個省（自治區(qū)）還在等待具體的時間規(guī)劃。
這里我們要先明晰一個概念是，綜合試點(diǎn)省份和需實行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來看，可以明晰兩票制的實施范圍。
首先是綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份
第一批：江蘇、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏
第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復(fù)）
再是兩票制在全國的落地省市
已經(jīng)實施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏
年內(nèi)實施：廣東、上海、天津、吉林
尚待規(guī)劃：內(nèi)蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、云南、新疆
這里我們挑選幾個省市兩票制執(zhí)行情況進(jìn)行討論，已經(jīng)實施和尚待具體規(guī)劃的省市都會涉及，可以看到兩票制在執(zhí)行層面遇到的問題，以及各產(chǎn)業(yè)參與方對兩票制的態(tài)度。
首先是福建。福建全國醫(yī)改的樣本城市，其醫(yī)改經(jīng)驗也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫(yī)院藥品采購中明確由生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送。明確配送費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，減少流通環(huán)節(jié)，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。
福建的兩票制實施有三點(diǎn)經(jīng)驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費(fèi)用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。
福建醫(yī)改監(jiān)管部門在驗證兩票制時有以一個硬性邏輯，即通過第一票和第二票的差價來判斷企業(yè)的執(zhí)行情況是否合理，如果兩票之間差價很大，則證明相關(guān)環(huán)節(jié)在執(zhí)行過程當(dāng)中進(jìn)行了規(guī)避處理，監(jiān)管部門知悉之后，會深入調(diào)查。
其二是把藥品的配送集中起來，將福建全省劃定為數(shù)個采購片區(qū)，配送片區(qū)和醫(yī)保基金統(tǒng)籌，規(guī)定每個采購片區(qū)的配送企業(yè)不超過10個。通過這種做法，福建全省的配送企業(yè)從原來的200多家減少到62家，大幅提高了藥品配送企業(yè)的集中度，有效控制了藥品流通成本。有數(shù)據(jù)支撐的，福建全省的藥品配送費(fèi)用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2個百分點(diǎn)。
其三是由醫(yī)保部門牽頭，從醫(yī)療保障基金政策指定、醫(yī)療基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價格談判、聯(lián)合采購配送和結(jié)算等入手，輔以醫(yī)保醫(yī)師管理，控制其處方額度和量。同時，福建擬改變藥品采購規(guī)則，從招標(biāo)采購轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合限價陽光采購。
第二個值得討論的城市是北京。在北京市政府發(fā)布的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》當(dāng)中，關(guān)于兩票制是這么表述的：落實藥品購銷“兩票制”(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票)。
同時鼓勵和規(guī)范集團(tuán)采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購和區(qū)域聯(lián)合采購，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價格。
藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進(jìn)行，藥品采購價格實現(xiàn)與全國省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動。
公開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購品種、價格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運(yùn)行。
當(dāng)然，北京實行的“陽光采購”主要目的是為了降低藥品采購的價格，其定價標(biāo)準(zhǔn)是“全國集采最低價”，意味著在動態(tài)調(diào)整框架之下，藥價會持續(xù)下降，這會給參與北京招投標(biāo)的醫(yī)藥工業(yè)商業(yè)企業(yè)很大壓力。
綜合福建和北京兩票制實施情況來看，基本可以概括已實施兩票制省市具體的操作路徑。比如從票據(jù)票入手，要求“票貨款”一致，兩票比對，并從醫(yī)保支付、醫(yī)生處方管理等方向入手，遏制違規(guī)行為，加上從集中采購到陽光采購的過度，全面控制藥價，通過控制藥價的方式重塑藥品利益空間，讓參與方“主動求變”。
兩票制還有哪些問題沒解決？
前面提到，兩票制的主要目的是“降低藥價虛高”，從福建、北京實施的案例也可以看出，除了兩票制之外，監(jiān)管層也輔以了各種政策來契合兩票制推行，并取得了一定的成效。
系統(tǒng)來看，藥價虛高可以說是我國藥品供需體系不完善的一個縮影，利益鏈條長，參與方多，分配機(jī)制已經(jīng)形成了行業(yè)默契，牽一發(fā)而動全身。
有數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院藥品采購當(dāng)中，虛高的藥價能夠占到總價的30%以上，該“超額”部分由醫(yī)保基金、患者、保險等部門承擔(dān)。尤其是醫(yī)?；穑诋?dāng)下醫(yī)?；鹁o張甚至赤字的情況下，能夠通過過程控制降低負(fù)擔(dān)顯得尤為重要（這也是福建兩票制實施過程當(dāng)中有醫(yī)保部門參與的原因）。
從控制藥價虛高的角度來看，兩票制絕不能成為唯一的抓手。
從我國藥企的競爭情況來說，造成其“銷售導(dǎo)向”的主要原因是產(chǎn)品的競爭力不足，只能通過資源換渠道的方式進(jìn)入市場。并且在形成路徑依賴之后，這種格局很難改變。
回顧“醫(yī)藥代表”的歷史，也能佐證這一點(diǎn)，在外資藥企進(jìn)入中國時，鮮見商業(yè)賄賂行為——其主要靠學(xué)術(shù)推廣，等到內(nèi)資藥企開始發(fā)展，行業(yè)賄賂開始拔苗。到內(nèi)資藥企開始成為市場主流的時候，醫(yī)藥流通中的商業(yè)賄賂已經(jīng)成為了行業(yè)“潛規(guī)則”。
在兩票制推行之后，藥企也找到了一些“破局”的方式。比如把生產(chǎn)企業(yè)注冊地移至稅收低的地區(qū)——通過稅收優(yōu)惠的方式彌補(bǔ)兩票制砍掉的商業(yè)利潤——保證原有的利益關(guān)聯(lián)方的可分配利潤不變。
或者進(jìn)行所謂的銷售外包（CSO）以實現(xiàn)票據(jù)處理的合規(guī)，把醫(yī)藥代理自然人組成公司，將渠道費(fèi)用轉(zhuǎn)化為“咨詢費(fèi)用、市場費(fèi)用”等。這一套流程實際上還是換湯不換藥，盡管看起來合規(guī)了，但是原有的利益體系被保存下來，破除藥品過程溢價并不能得到落實。
另外全國兩票制政策中對兩票制中“第一票”的界定是工業(yè)企業(yè)到流通企業(yè)，但是各地分開出臺的政策對于此又有不同解讀，比如重慶將國內(nèi)總代視為一票，浙江把藥品上市許可持有人視為一票等。
實際上，對于兩票制的實施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等或有不同的看法。在“醫(yī)藥分開”大背景下，藥品供給逐漸成為醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院有意愿將藥品轉(zhuǎn)移到院外，一些合辦藥房或者指定藥房開始出現(xiàn)。
在這種格局下，合辦或指定藥房的處方流轉(zhuǎn)同樣可以成為利潤源頭，并且不在公立醫(yī)療監(jiān)管框架體系之下，實施起來更為隱秘且難于追蹤。
利潤分配的受益主體——醫(yī)生可能更有話說，以現(xiàn)狀而言，存在其勞動量和受益不匹配的問題，兩票制要重點(diǎn)打擊的灰色受益或為其利益補(bǔ)償。
事實上，在很長一段時間內(nèi)，監(jiān)管層也知曉這種補(bǔ)償通道。但存在的問題是監(jiān)管層很難將這部分利益納入監(jiān)管框架之下——醫(yī)療人員待遇是一個老生常談的問題，由于其公立性質(zhì)，醫(yī)療人員的待遇很容易被拿來與其他事業(yè)單位編制人員比較。
所以在北京醫(yī)改當(dāng)中，提高了“體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值”——診療費(fèi)。當(dāng)下這個費(fèi)用的支付方還是以醫(yī)保為主，三級、二級、一級醫(yī)院的平均報銷金額分別為40、30、20左右。
盡管目前還沒有北京醫(yī)改公布的醫(yī)保支出數(shù)據(jù)，但是最終的指向只能是上漲。一方面看，通過兩票制等方式想砍掉醫(yī)療人員的額外收益，另一方面想通過提高診療費(fèi)作為補(bǔ)償，可以肯定的是這兩者數(shù)據(jù)絕對存在大小量級的關(guān)系，所以很難確定最后的走向。
可以確定的是，在“醫(yī)改”持續(xù)深入推進(jìn)的過程當(dāng)中，兩票制只是一個先導(dǎo)政策。本輪改革的最終目的，是完善藥品的供給體系，避免灰色行為滋生的渠道競爭；
其次是提升醫(yī)療人員的待遇，杜絕其合理化灰色行為的動機(jī)；體現(xiàn)在患者層面，就是以合理的付出（包括醫(yī)保支付和個人支付）享受到有價值的醫(yī)療服務(wù)。
前路尚遠(yuǎn)，“三醫(yī)聯(lián)動”等政策蔚為關(guān)鍵，作為行業(yè)參與者，應(yīng)該明晰兩票制在醫(yī)改當(dāng)中所處的節(jié)點(diǎn)，正確應(yīng)對，這或許是當(dāng)下最該解決的問題。