一、背景介紹
我國20世紀90年代初期引入全科醫(yī)學，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務均等化作為一項基本國策進行建設(shè)和推廣，近20年以來已經(jīng)形成了一定規(guī)模，在“低水平、廣覆蓋”上取得了成就。但是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的中心城市中，這種“低水平、廣覆蓋”的基層衛(wèi)生服務，尚不能滿足數(shù)量眾多的居民對基層衛(wèi)生服務的多元化需求，此類居民依然蜂擁至大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院人滿為患和“看病難、看病貴”。
1.1 近年來政府大力鼓勵社會資本投資醫(yī)療，但社會資本投資方向主要為專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院，以診療費用的收取作為其盈利來源，而診療費的收取主要以社會/醫(yī)療保險的支付為主。基層醫(yī)療長期以來受?？平逃瑢е略趯嶋H工作中基層醫(yī)療工作主要傾向于醫(yī)療技術(shù)的提供，而基層醫(yī)療中最具有特色和差異化的人文服務、連續(xù)性服務、可及化服務反而被淡化，造成社會資本的投資找不到贏利點和看不到回報預期，故前些年對基層醫(yī)療機構(gòu)的投資的行為鮮有發(fā)生。
1.2 我們以產(chǎn)學研結(jié)合思維開始，不斷摸索基層醫(yī)療服務的產(chǎn)業(yè)化路徑，在全科醫(yī)學的框架內(nèi)，形成具有市場價值和購買能力的醫(yī)療服務產(chǎn)品，力圖實現(xiàn)居民、保險、機構(gòu)三方共贏的運營模式?，F(xiàn)在已經(jīng)成為了區(qū)域全科醫(yī)生國際化培訓基地、區(qū)域全科醫(yī)學中心基層培訓基地、醫(yī)學院校社區(qū)帶教基地，在運營過程中注重可復制性的路徑和標準的建設(shè)，已經(jīng)落地運營了多個機構(gòu)并提供了頗有成效的社區(qū)衛(wèi)生服務、綜合門診及基層醫(yī)療服務等內(nèi)容。
二、具體嘗試
通過多年的嘗試與實踐，形成了以家庭醫(yī)生團隊落地服務為中心，以家庭醫(yī)生團隊各成員的連續(xù)性教育和具有家庭醫(yī)生團隊特色的信息系統(tǒng)建設(shè)為兩個支撐的“一中心兩支撐”格局。
2.1 家庭醫(yī)生團隊落地服務的內(nèi)容包括：
1）首先是讓醫(yī)療服務有形化和有形產(chǎn)品市場化，根據(jù)社會性社區(qū)、功能性社區(qū)和個人提升需求的不同特點，開發(fā)出不同類型的多元化，以連續(xù)性服務為主體的產(chǎn)品，以滿足多元化的市場需求（具體不列啦）；
2）其次是服務產(chǎn)品執(zhí)行的路徑化和路徑的標準確定，既有根據(jù)主流醫(yī)學制定的規(guī)范化基本醫(yī)療內(nèi)容，也有依據(jù)生理生化學基礎(chǔ)和預防醫(yī)學，所形成健康管理內(nèi)容，同時包含整個機構(gòu)不同部門和團隊之間協(xié)作流程和標準；
3）而后是質(zhì)量控制體系的建設(shè)，我們的質(zhì)控體系在醫(yī)療技術(shù)、服務流程和人文水平三個方面同時進行規(guī)范與控制。
2.2 團隊結(jié)構(gòu)的初步探索：建立了家庭醫(yī)生三級管理制度，在完善家庭醫(yī)生團隊建設(shè)的同時，建立了與專科醫(yī)生的合作，將健康管理、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診和出院連續(xù)管理結(jié)合起來（如下圖）。
2.3 學科建設(shè)：在全科醫(yī)療服務的基礎(chǔ)上，提出了特色學科創(chuàng)立的要求，目前兒童保健和社區(qū)康復成為了院內(nèi)重點學科，在于高校和專科三甲醫(yī)院的聯(lián)合下，探索全、?？坡?lián)合管理的路徑與標準。
2.4 家庭醫(yī)生團隊各成員的連續(xù)性教育：全科醫(yī)生應有具有特色的思維、知識和技能和運用工具，這是體現(xiàn)其和?？漆t(yī)生的區(qū)別及體現(xiàn)其價值的所在，依據(jù)GMER對于醫(yī)學畢業(yè)生勝任力要求，我們摸索了家庭醫(yī)生勝任力模型，以特魯多的名言為框架進行構(gòu)架。
2.5 在“以患者為中心”的思維下，形成“癥狀問題的處置+常見疾病處置+專病處置”的聯(lián)合模式，同時將醫(yī)學人文作為以上服務的要素進入。
1）門診醫(yī)生和家庭醫(yī)生設(shè)定兩套評定標準，家庭醫(yī)生分為主責家庭醫(yī)生、主治家庭醫(yī)生、指導家庭醫(yī)生和助理家庭醫(yī)生，每年按客戶滿意度、團隊滿意度、科研創(chuàng)新能力、學習能力、技能運用等多維度進行升級考評，并實行“評聘分開”制度，從而滿足醫(yī)生對于成長期望值的愿望，從收入成長到個人價值成長。同時與醫(yī)學、護理的學歷教育機構(gòu)進行聯(lián)合，打造“雙師型”人才。
2）與臺灣和北美醫(yī)療機構(gòu)進行合作，為家庭醫(yī)生團隊日常繼續(xù)教育和進修培訓建立通路，目前和臺灣彰化基督教醫(yī)院、美國家庭醫(yī)生教育聯(lián)盟（IPCEA）建立了合作教學關(guān)系。
三、運營效果描述
效果整體還是非常好的（得到很多業(yè)內(nèi)同行褒獎）。
四、討論
4.1 政府所提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，都是一種政府責任和義務的體現(xiàn)，其公益性和均等性是其特點和本質(zhì)訴求，所以政府所建立的公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心是履行以上職能的主力軍，政府所進行的各類投入也是為了保證上述基本職能的運行。而實際上社會各階層的居民，因為收入水平、文化意識等多方面的差異化，已經(jīng)形成了對衛(wèi)生服務要求的多元化，這種多元化需求不僅僅是對于?？漆t(yī)療技術(shù)水平的單一訴求，已經(jīng)開始向醫(yī)療技術(shù)水平、被尊重被關(guān)懷、處理問題及時準確、一站式服務、建立依賴關(guān)系的諸多要求轉(zhuǎn)換，初步形成了“醫(yī)療技術(shù)+醫(yī)療服務”的綜合消費愿望。
4.2 社會/醫(yī)療保險從來不是覆蓋所有醫(yī)療行為的支付方，對于重大疾病仍然需要補充的支付措施，在目前醫(yī)療模式下載一定時期內(nèi)，社保支付缺口不僅不能縮小，反而其擴大趨勢會越來越顯現(xiàn)出來。近年來社保管理機構(gòu)也多方面探討了從總額控制向總額預付的探索和嘗試，因“守門人”功能發(fā)揮尚不盡人意，故效果還有待于評估，而且總體上來說，社保還是會以傾向于綜合性醫(yī)院的支付為主。
4.3 商業(yè)醫(yī)療保險目前主要涉足于重大疾病的補充保險，涉及基層醫(yī)療的預防性險種剛剛開始，由于缺乏精算所需要的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時，保險所購買基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，特別是公立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心所提供的基公和基衛(wèi)服務，如果沒有通盤考慮和相應措施的話，就會導致公立基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的工作實際重點轉(zhuǎn)向于此類服務，從而影響到“均等化服務”的質(zhì)量和水平，所以由保險來購買基層醫(yī)療服務的行為尚需一定的時期（內(nèi)中機會后續(xù)探討）。
4.4 三級醫(yī)療機構(gòu)將以疑難危重癥的處置為主，所以其特點是以高精尖醫(yī)療技術(shù)性行的提供，人文服務相對較少，其收入也是檢查、治療的技術(shù)性收入占絕大比例。二級醫(yī)療機構(gòu)將以特色?？菩约膊√幹煤碗A段性人文服務為主，除日常疾病以外，憑其特色技術(shù)和服務，承接三級醫(yī)療機構(gòu)的出院卻仍需延續(xù)治療的患者，其收入仍以檢查、治療的技術(shù)性收入為主，但人文服務收入不僅僅是吸引患者的亮點，同時也將在收入中占有一定的比例?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)將以多發(fā)病、常見病處置，慢性疾病的預防與管理，重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)、針對性轉(zhuǎn)診以及出院后康復管理為主，其中在醫(yī)療人文服務的提前下，從生活方式、社會和心理狀態(tài)以及生活環(huán)境多方面以連續(xù)性服務為前提，從而了解居民需求，結(jié)合專業(yè)診斷并達成干預共識，同時獲得居民家人的認同與參與，形成長期連續(xù)的多方協(xié)作管理。
以連續(xù)性、可及性、有效性和人文性為主的醫(yī)療模式，以預防、早診、分診、康復和管理為特色的技術(shù)性行為，其重點在于和居民以團隊方式形成的長期服務的契約關(guān)系，區(qū)別于三級、二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患之間更多是患者與醫(yī)療機構(gòu)之間形成契約的方式。基層診療費用基本以非營利性方式提供，其收益主要來源于契約關(guān)系下的服務費收益，這種收益分成政府支付和居民個人支付兩種方式。對于基層醫(yī)療服務明確其內(nèi)容和特點以后，除了提高基層的基本醫(yī)療技能以外，更應該在人文性思維、技術(shù)方面進行提升，成為居民的“醫(yī)生朋友”并將服務進行產(chǎn)品有形化，以有形化的服務產(chǎn)品展現(xiàn)價值并獲得居民的購買，從而真正意義上形成分級診療結(jié)構(gòu)的形成。