推進(jìn)分級(jí)診療制度作為“十三五”期間深化醫(yī)療改革的主要目標(biāo)和重要任務(wù)，如何在推進(jìn)的過程中形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序，成為各方都在努力思考和解決的重點(diǎn)問題。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何各司其職地發(fā)揮職能和作用，為群眾提供醫(yī)療健康服務(wù)呢？近日，新華網(wǎng)采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科專家，以及在同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的北京交通大學(xué)醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院）院長(zhǎng)，探究各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)分級(jí)診療過程中各自應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。

大醫(yī)院：優(yōu)化醫(yī)療資源配置，進(jìn)一步發(fā)揮引領(lǐng)作用

“看病難”多體現(xiàn)在大醫(yī)院，知名的三甲核心醫(yī)院幾乎都面臨著較高的診療壓力。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師許俊堂教授認(rèn)為，核心三甲醫(yī)院的職責(zé)重點(diǎn)應(yīng)該在于對(duì)急危重癥及疑難雜癥的診斷和治療，同時(shí)兼顧人才培養(yǎng)、科研教學(xué)和新技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用等方面，應(yīng)該從簡(jiǎn)單病、慢性病的診治中解放出來(lái)。“現(xiàn)在出門診時(shí)很大一部分精力都花在給患者開藥上。”許俊堂略有無(wú)奈地表示，大醫(yī)院的稀缺醫(yī)療資源應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化配置。

我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大，醫(yī)療資源整體稀缺且分布不均衡。許俊堂認(rèn)為，現(xiàn)階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力和水平很難有一個(gè)統(tǒng)一的保證，而分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的前提是強(qiáng)化基層的醫(yī)療服務(wù)能力，這并非一朝一夕能夠達(dá)成。

許俊堂以基層首診為例，其要求慢性病、常見病等簡(jiǎn)單病留在基層首診，有需要再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。但疾病有其復(fù)雜性，基層醫(yī)院診療能力有限且參差不齊，在判斷是否是簡(jiǎn)單病、病情是否嚴(yán)重的過程中就可能出現(xiàn)問題，這也是很多患者一點(diǎn)小病都要跑大醫(yī)院的原因：擔(dān)心被基層醫(yī)院誤診、漏診，延誤病情。

“分級(jí)診療是醫(yī)改要達(dá)成的一項(xiàng)結(jié)果，而不是現(xiàn)階段就能夠順利推進(jìn)的政策措施。要不斷加強(qiáng)基層的診療能力，讓老百姓心甘情愿地留在基層。”許俊堂認(rèn)為，為了形成分級(jí)診療的就醫(yī)秩序，幾乎要對(duì)現(xiàn)在所有的醫(yī)療資源和制度體制做新的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，會(huì)經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過程，這中間需要一些過渡性的政策。

許俊堂提出，在不斷“強(qiáng)基層”的同時(shí)，要充分調(diào)配現(xiàn)有的醫(yī)療資源，例如，社區(qū)醫(yī)生等基層醫(yī)務(wù)人員可以圍繞三甲醫(yī)院專家組建團(tuán)隊(duì)，由專家診斷并確定治療方案，指導(dǎo)基層醫(yī)生執(zhí)行，形成良好的銜接和分工，讓醫(yī)療資源有序、高度運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。

以高血壓、糖尿病等常見心血管病為例，患者需要長(zhǎng)期管理，在生活方式上也要獲得指導(dǎo)，當(dāng)病情明確、穩(wěn)定后，就應(yīng)該回到社區(qū)。“社區(qū)醫(yī)院在指導(dǎo)康復(fù)、健康宣教、篩查高危人群并及早干預(yù)等方面，有極大的優(yōu)勢(shì)。”除此之外，許俊堂強(qiáng)調(diào)，隨著人口老齡化壓力增大，社區(qū)可以聯(lián)合街道、志愿者等各方力量，在養(yǎng)老、臨終照護(hù)等方面發(fā)揮更大作用。

同時(shí)，智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及醫(yī)療信息化的發(fā)展，也為推進(jìn)分級(jí)診療提供了新的解決思路。超聲心動(dòng)圖是心內(nèi)科最常用和最重要的檢查之一，受到設(shè)備差異和醫(yī)生操作水平的影響，下級(jí)醫(yī)院出具的心臟超聲報(bào)告，到了大醫(yī)院很難被完全認(rèn)可，往往需要再次檢查。事實(shí)是，不可能所有社區(qū)醫(yī)院都能夠建立起完善的輔助檢查和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，也沒有必要這樣做。還有，社區(qū)醫(yī)院常常因?yàn)樗幤凡积R全，迫使患者集中到大醫(yī)院開藥，大醫(yī)院人滿為患，不堪重負(fù)，而一些社區(qū)醫(yī)院又門可羅雀。許俊堂認(rèn)為，借助互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)，在技術(shù)和操作層面這些問題都能得到有效解決，例如分區(qū)片建立規(guī)范化的中心實(shí)驗(yàn)室和中心藥房，社區(qū)醫(yī)生不再為檢驗(yàn)設(shè)備不齊全、藥品不齊全而發(fā)愁，也不擔(dān)心結(jié)果不能被認(rèn)可，大醫(yī)院、大專家也能夠從繁雜的、簡(jiǎn)單的、機(jī)械的工作中解脫出來(lái)，真正投入到患者的診療和教學(xué)、科研工作中去，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，更加有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。

“要明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和定位，各司其職，上下聯(lián)動(dòng)，滿足老百姓不同層次的醫(yī)療健康需求。”許俊堂表示，分級(jí)診療能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，但應(yīng)合理有序推進(jìn)。

社區(qū)醫(yī)院：全科能力為主系統(tǒng)化管理居民健康

北京交通大學(xué)校醫(yī)院是海淀區(qū)醫(yī)聯(lián)體的成員單位，服務(wù)人群包含學(xué)校教職工、學(xué)生、家屬及周邊群眾，共計(jì)約3.7萬(wàn)人。北京交通大學(xué)校醫(yī)院院長(zhǎng)孔令偉認(rèn)為，隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)，醫(yī)院在原本基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)展功能，加強(qiáng)對(duì)居民的健康管理。“社區(qū)醫(yī)院對(duì)區(qū)域的居民的健康情況有系統(tǒng)性的了解，同時(shí)具有長(zhǎng)期性和連續(xù)性。”孔令偉認(rèn)為，可以為居民提供全生命周期的健康關(guān)護(hù)，是社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和強(qiáng)項(xiàng)。

據(jù)孔令偉介紹，社區(qū)醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)方面，承擔(dān)居民的常見病、多發(fā)病的篩查、管理、診治和護(hù)理等服務(wù)，而這一系列的服務(wù)需要由全科醫(yī)生來(lái)提供。

“社區(qū)醫(yī)生首先必須具備全科能力，知識(shí)面要廣，對(duì)常見病、多發(fā)病的分辨能力要強(qiáng)。同時(shí)，對(duì)專科疾病要有一定程度的診治能力，可以處理初級(jí)的?？萍膊?。”孔令偉認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生的全科和?？颇芰σ嗟靡嬲?、協(xié)同發(fā)展，互為補(bǔ)充。目前，在全科能力為主的前提下，校醫(yī)院根據(jù)區(qū)域內(nèi)群眾的健康情況，傾向于培養(yǎng)高血壓、糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病等高發(fā)病方面的醫(yī)護(hù)人才。

校醫(yī)院在心血管疾病防治方面的工作比較突出。據(jù)孔令偉介紹，校醫(yī)院自2012年起，在心血管病防治方面實(shí)行分層管理的方式：對(duì)于確診患者，按照國(guó)家規(guī)范來(lái)進(jìn)行疾病的管理；通過常規(guī)的體檢篩查出的高危人群，按照個(gè)體和群體來(lái)管理，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于健康人群，以宣教為主，推進(jìn)健康的生活方式?？琢顐ケ硎?，通過心血管病的分層管理，近年來(lái)，心血管病的發(fā)病率明顯下降，確診患者的控制情況也較為理想。

那么，患者是如何在社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的呢？據(jù)了解，同屬海淀區(qū)醫(yī)聯(lián)體，北京交通大學(xué)校醫(yī)院與北京大學(xué)人民醫(yī)院之間建立了轉(zhuǎn)診的綠色通道，有需要的患者憑社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單到北大人民醫(yī)院就診。當(dāng)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)時(shí)，校醫(yī)院會(huì)根據(jù)患者的需求建立家庭病房，上門巡視患者，給予用藥、護(hù)理和生活上的指導(dǎo)。

“讓大醫(yī)院、大醫(yī)生做該做的事情，讓社區(qū)醫(yī)生發(fā)揮應(yīng)有的作用，大醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，大醫(yī)生扶助社區(qū)醫(yī)生成長(zhǎng)，雙向轉(zhuǎn)診，互通互聯(lián)，資源共享，共同完成好大眾醫(yī)療和保健任務(wù)。”許俊堂最后說(shuō)。